2022年9月沖縄・東村研修会予約フォーム

●ご入力いただいた個人情報は、厳重にお取り扱いいたします。
●予約フォームに不具合があった場合/予約フォーム送信後に当財団から連絡がない場合は、
下記までお問い合わせください。


 問合せ先 : 03-5295-0205 (沖縄・東村研修会担当宛)
 受付時間 : 9:00~17:00 (土・日・祝日を除く)

(任意)以外の項目は必須入力になります。
研修会名 2022年9月沖縄・東村研修会
※新型コロナウイルス感染症ワクチンを2回以上接種済みの方のみ、お申し込みが可能です。
氏名 (ローマ字)
氏名 (フリガナ)
氏名 (漢字) (任意)
ニックネーム
性別 男  
国籍 生年月日 年   月  
年齢
学校名
学部・クラス 学年
日本での住所 -
携帯番号 E-mail①
E-mail②
(任意)

質問事項 ※ホストファミリーとの組合せで大切な質問です。
※正確に全部に記入してください(特に健康面の問題・動物アレルギー・食べられない物)
Q1.今回の研修会についてどのように知りましたか?(複数回答可)
学校掲示ポスター   当財団ホームページ   学校ホームページ   財団メールマガジン
友人   寮掲示ポスター  その他
Q2.日本滞在期間
月 ~
Q3.日本語能力試験
N1   N2   N3  N4   N5  なし
Q4.日本に留学に来た理由
Q5.日本語能力についてお答え下さい。
*話すこと 大変良い   良い   ふつう   すこし   できない
*聞くこと 大変良い   良い   ふつう   すこし   できない
*読むこと 大変良い   良い   ふつう   すこし   できない
*書くこと 大変良い   良い   ふつう   すこし   できない
Q6.母国語
Q7.他に出来る言語 (任意)
Q8.専門分野は何ですか?
Q9.宗教を持っていますか?
はい   いいえ
「はい」を選んだ方のみ ⇒宗教名をご記入ください。
Q10.あなたの趣味は何ですか?
Q11.将来なりたい職業は何ですか? 
Q12.お酒を飲みますか?
はい   少し飲む   いいえ
Q13.タバコをすいますか?
はい   いいえ (1日 本)  
Q14. ホームステイやホテルにて、喫煙者と同室になることを気にしますか?
気になる   気にしない   喫煙場所が限定されていれば気にしない 
Q15.ホストファミリーが喫煙することを気にしますか?
気にする 気にしない 喫煙場所が限定されていれば気にしない
Q16.沖縄に行ったことはありますか?
はい   いいえ
Q17.ホームステイをした経験はありますか?
ある   ない
「ある」を選んだ方のみ ⇒ホームステイ先をご記入ください。
Q18.健康面に何か問題がありますか?
はい   いいえ
「はい」を選んだ方のみ ⇒ それは何ですか?具体的に詳しく書いて下さい
Q19.何かアレルギーを持っていますか?(食べ物・動物・薬のアレルギーなど)
はい   いいえ
「はい」を選んだ方のみ ⇒ 何のアレルギーですか?具体的に詳しく書いて下さい
食べ物: 
動物: 
: 
Q20.宗教上の理由、その他の理由で食べられないものがありますか?
はい   いいえ
「はい」を選んだ方のみ ⇒ の人は何の食べ物ですか。具体的に詳しく書いて下さい
Q21.新型コロナウイルスのワクチンは接種しましたか?
はい   いいえ
→はいの方のみ 接種した回数は   2回接種済   3回接種済
接種回数に間違いはありません。
Q22.ホームステイ先に小さい子供がいても大丈夫ですか?
はい   いいえ
いいえの場合、何歳以上なら大丈夫ですか?  
Q23.ホストファミリーの家にペット(犬・ねこ等)がいても大丈夫ですか?
はい   いいえ
「いいえ」を選んだ方のみ ⇒ それは何ですか?
Q24.ホストファミリーについて何か希望することや聞きたいことはありますか?(任意)
Q25.ホストファミリーにメッセージを書いてください。
Q26.その他、気になる点がある場合は、記入してください。(任意)
留学生は在留カード両面コピー(スキャンデータ)・顔写真を添付してください。
日本人学生は学生証両面コピー(スキャンデータ)・顔写真を添付してください。
[添付可能ファイル形式: doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, pdf, jpg]
在留カード(表面)のコピー
学生証(表面)のコピー
(2MB以内)
在留カード(裏面)のコピー
学生証(裏面)のコピー
(2MB以内)
顔写真
(2MB以内)


※【個人情報の取り扱いについて】と、【申込み条件】については、良く読み、「同意する」にチェックしてください。
 チェックされた時点で、以下の条件を全て了承したこととみなします。

【個人情報の取り扱いについて】
一般財団法人 共立国際交流奨学財団は、個人情報の取扱方針を下記の通り定め、適切な管理に努めます。
  1. 個人情報の収集、利用、提供等
    • 当財団は、当財団における事業の案内、お問い合わせに対する回答、アンケートの分析等の利用目的のために適法かつ公正な手段で個人情報を収集し、その目的の達成に必要な範囲内で個人情報を利用します。
    • 当財団は、業務の遂行に必要な範囲で、外部委託事業者等に個人情報を預託する場合があります。その場合は、当財団の厳正な管理のもとに行い、契約内容においても個人情報の保護に配慮したものとします。
    • 当財団は、当財団が保有する個人情報について、下記の場合を除き第三者への提供はいたしません。
      (1) ご本人様の同意がある場合
      (2) 法令などに基づき個人情報の開示を要請された場合
      (3) ご本人様側での利用規約違反により、当財団の利益が大幅に損なわれる場合
      (4) 人の生命、健康、財産などの重大な利益を保護するために必要な場合
  2. 個人情報の安全管理
    • 当財団は、当財団が保有する個人情報への不正アクセス、紛失、破壊、改ざん、漏えい等のトラブルを引き起こさないために、合理的な安全対策を実施します。
  3. 個人情報の開示、訂正及び削除等
    • 当財団は、当財団が管理する個人情報について、ご本人様が開示、訂正及び削除等を希望された場合には、第三者による個人情報の不正な改ざん等を防ぐために、適切な本人確認の手続きを経た上で、社会通念や慣行に照らし合理的な範囲内で速やかに対応いたします。
  4. 法令及びその他の規範の遵守
    • 個人情報の取扱いに関しては、個人情報保護に関する日本の法令及びその他の規範を遵守します。
  5. 個人情報に関するお問い合わせ
    • 当財団の個人情報の取扱いに関するお問い合わせがございましたら、下記、連絡先までご連絡下さい。ご本人様の確認を行ったうえで、合理的な期間、範囲内で対応いたします。
一般財団法人 共立国際交流奨学財団 研修会担当者宛
住所: 〒101-0021 東京都千代田区外神田 2-17-3 アヤベビル 4F
TEL: 03-5295-0205
受付時間: 9:00~17:00 (土日祝日・年末年始を除く)
上記個人情報の取り扱いについて同意します
【お申し込み条件】
  1. 新型コロナウイルス感染症のワクチンを2回以上接種済みの方のみ、お申し込みができます。
  2. ホームステイ受け入れ団体 NPO 法人東村観光推進協議会のガイドラインに従い、研修会開始の1週間前から、健康観察管理シート(指定の書類)に体調を記録し、研修会当日に提出していただきます。
  3. 研修会前日までに新型コロナウイルス感染が発覚した場合(濃厚接触も含む)や、当日の検温で発熱が確認された場合は、研修会への参加はできません。
  4. 研修会中、新型コロナウイルス対策のためのマスク着用・手洗い/うがい・アルコール消毒・検温は各受入れ団体の指示に従ってください。
  5. 年齢、資格、その他の条件が当財団の指定する条件に合致しない場合、もしくは、慢性疾患をお持ちの方、現在健康を損なわれている方、障害をお持ちの方は、現地事情や関係機関等の状況等により、研修会の安全かつ円滑な実施のためにご参加をお断りさせていただく場合がございます。
  6. 研修会参加時に、妊娠中の方はご参加をお断りさせていただきます。
  7. 研修会中に疾病、障害、その他事由により、医師の診断または加療を必要とすると当財団が判断した場合は、研修会の円滑な実施を図るため必要な措置をとらせていただきます。
  8. このプログラムは研修会であり、ホームステイや地域交流を通じて日本文化を理解していただくための研修会です。観光目的での参加、主催者の指示に従わない場合は、財団からの補助金を請求すると共に、研修会の途中でもお帰りいただき、帰る際の交通費は自己負担となります。
  9. このプログラムは研修会なので課題が出ます。この課題を当財団が指定する期限内に提出しない場合は、財団からの補助金を請求いたします。
  10. みなさんの個人情報(氏名・国籍・学校名)、個人写真、研修会中に撮影した写真、課題作文等は、当財団ホームページ・出版物等に掲載させていただきます。
1~10 について了承の場合、下記にチェックし、お申し込みください。
私は、このプログラムの目的を十分に理解し、主催者の指示に従い積極的に研修会活動に協力することを誓うとともに、期間中の事故によるいかなる損傷や障害に対して、主催者に一切の責任がないことを承認し、ここに同意致します。
上記お申込み条件について同意します

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