2022年2月沖縄・伊江島研修会予約フォーム

●ご入力いただいた個人情報は、厳重にお取り扱いいたします。
●ご入力いただいたメールアドレスが間違っている場合等はお返事できない場合がございますので、
 当財団から回答がない場合は、お電話でその旨をお問い合わせください。
 ※送信して頂きましたら、後日当財団担当者より詳細のご連絡を致します。
 お電話での問合せ先  03-5295-0205
 受付時間  9:00〜17:00(土・日・祝日を除く)

※予約は、参加費用の振込が当財団で確認出来た時点で完了し、先着順で定員になり次第、締め切ります。
※予約フォームに不具合がありました場合は、上記問い合わせ先までお電話下さい。


(任意)以外の項目は必須入力になります。
研修会名 2022年2月沖縄・伊江島研修会 ※新型コロナウイルス感染症ワクチンを2回接種済みの方のみ、お申し込みが可能です。
後日当財団に、接種済証等(ワクチンを2回接種済みであることを証明できるもの)を提出していただきます。
氏名 (ローマ字)
氏名 (フリガナ)
氏名 (漢字)
(任意)
ニックネーム
性別 男   生年月日 年   月  
国籍 年齢
学校名
学部・クラス 学年
日本での住所 -
携帯番号 メールアドレス①
TEL(自宅)
(任意)
メールアドレス②(任意)

質問事項 ※ホストファミリーとの組合せで大切な質問です。
※正確に全部に記入してください(特に健康面の問題・ペット・食べられない物)
Q1.今回の研修会についてどのように知りましたか?(複数回答可)
学校掲示ポスター 当財団ホームページ   学校ホームページ  
財団メールマガジン 友人  
寮掲示ポスター(寮名)
その他
Q2.日本滞在期間
月~
Q3.日本語能力試験
N1   N2   N3  N4 N5  なし
Q4.日本に留学に来た理由
Q5.日本語能力についてお答え下さい。
*話すこと 大変良い   良い   ふつう   すこし   できない
*聞くこと 大変良い   良い   ふつう   すこし   できない
*読むこと 大変良い   良い   ふつう   すこし   できない
*書くこと 大変良い   良い   ふつう   すこし   できない
Q6.母国語
Q7.他に出来る言語 (任意)
Q8.専門分野は何ですか?
Q9.宗教を持っていますか?
はい いいえ
「はい」を選んだ方のみ ⇒宗教名をご記入ください。
Q10.あなたの趣味は何ですか?
Q11.将来なりたい職業は何ですか?
Q12.お酒を飲みますか?
はい 少し飲む いいえ
Q13.タバコをすいますか?
はい いいえ (1日 本)
Q14.ホームステイ先やホテルにて、喫煙者と同室になることを気にしますか?
気にします   気にしません   場所を限定していれば気にしない
Q15.ホストファミリーが喫煙することを気にしますか?
はい いいえ 場所を限定していれば気にしない
Q16.ホームステイをした経験はありますか?
はい いいえ
「はい」の方のみ、それはどこですか?
Q17.健康面に何か問題がありますか?
はい いいえ
「はい」の人はどんな問題ですか。 ⇒ それはどのような症状ですか?具体的に詳しく書いて下さい
Q18.何かアレルギーを持っていますか?(食べ物・動物・薬など) 
はい いいえ
「はい」の人はどんなアレルギーですか。 ⇒ それは何ですか?具体的に詳しく書いて下さい
食べ物
動 物
Q19.宗教上の理由、その他の理由で食べられないものがありますか?
はい いいえ
「はい」の人は何の食べ物ですか。 ⇒ それは何ですか?具体的に詳しく書いて下さい
Q20.新型コロナウイルスのワクチン接種日を書いてください。
1回目:
2回目:
Q21.ホームステイ先に小さい子供がいても大丈夫ですか?
はい   いいえ
いいえの方のみ 何歳以上なら大丈夫ですか?  
Q22.ホームステイ先にペット(犬・猫など)がいても大丈夫ですか?
はい いいえ
いいえの方のみ それは何ですか?
Q23.ホストファミリーについて何か希望することや聞きたいことはありますか?
Q24.ホストファミリーにメッセージを書いてください。
Q25.その他、聞きたいことや特記事項があれば記入してください。
留学生は在留カード両面コピー(スキャンデータ)・顔写真を添付してください。
日本人学生は学生証両面コピー(スキャンデータ)・顔写真を添付してください。
[添付可能ファイル形式: doc, docx, ppt, pptx, xls, xlsx, pdf, jpg]
在留カード(表面)のコピー
学生証(表面)のコピー
(2MB以内)
在留カード(裏面)のコピー
学生証(裏面)のコピー
(2MB以内)
顔写真
(2MB以内)


※【個人情報の取り扱いについて】と、【申込み条件】については、良く読み、「同意する」にチェックしてください。
 チェックされた時点で、以下の条件を全て了承したこととみなします。

【個人情報の取り扱いについて】
一般財団法人 共立国際交流奨学財団は、個人情報の取扱方針を下記の通り定め、適切な管理に努めます。
  1. 個人情報の収集、利用、提供等
    • 当財団は、当財団における事業の案内、お問い合わせに対する回答、アンケートの分析等の利用目的のために適法かつ公正な手段で個人情報を収集し、その目的の達成に必要な範囲内で個人情報を利用します。
    • 当財団は、業務の遂行に必要な範囲で、外部委託事業者等に個人情報を預託する場合があります。その場合は、当財団の厳正な管理のもとに行い、契約内容においても個人情報の保護に配慮したものとします。
    • 当財団は、当財団が保有する個人情報について、下記の場合を除き第三者への提供はいたしません。
      (1) ご本人様の同意がある場合
      (2) 法令などに基づき個人情報の開示を要請された場合
      (3) ご本人様側での利用規約違反により、当財団の利益が大幅に損なわれる場合
      (4) 人の生命、健康、財産などの重大な利益を保護するために必要な場合
  2. 個人情報の安全管理
    • 当財団は、当財団が保有する個人情報への不正アクセス、紛失、破壊、改ざん、漏えい等のトラブルを引き起こさないために、合理的な安全対策を実施します。
  3. 個人情報の開示、訂正及び削除等
    • 当財団は、当財団が管理する個人情報について、ご本人様が開示、訂正及び削除等を希望された場合には、第三者による個人情報の不正な改ざん等を防ぐために、適切な本人確認の手続きを経た上で、社会通念や慣行に照らし合理的な範囲内で速やかに対応いたします。
  4. 法令及びその他の規範の遵守
    • 個人情報の取扱いに関しては、個人情報保護に関する日本の法令及びその他の規範を遵守します。
  5. 個人情報に関するお問い合わせ
    • 当財団の個人情報の取扱いに関するお問い合わせがございましたら、下記、連絡先までご連絡下さい。ご本人様の確認を行ったうえで、合理的な期間、範囲内で対応いたします。
一般財団法人 共立国際交流奨学財団 研修会担当者宛
住所: 〒101-0021 東京都千代田区外神田 2-17-3 アヤベビル 4F
TEL: 03-5295-0205
受付時間: 9:00〜17:00 (土日祝日・年末年始を除く)
上記個人情報の取り扱いについて同意します
お申し込み条件・注意事項
  1. 新型コロナウイルス感染症のワクチンを2回接種済みの方のみ、お申し込みが可能です。
    後日当財団に、接種済証等(ワクチンを2回接種済みであることを証明できるもの)を提出していただきます。
  2. 研修会のお申し込み時に、妊娠中の方はご参加をお断りさせていただきます。(お申し込み後、研修会前日までに妊娠が発覚した場合は参加費を返金いたしません。)
  3. 年齢、資格、その他の条件が当財団の指定する条件に合致しない場合、もしくは、慢性疾患をお持ちの方、現在健康を損なわれている方、障害をお持ちの方は、現地事情や関係機関等の状況等により、研修会の安全かつ円滑な実施のためにご参加をお断りさせていただく場合が
    ございます。
  4. 沖縄県に緊急事態宣言やまん延防止等重点措置が発出され中止となった場合、キャンセル料はかかりません。
  5. 新型コロナウイルス感染症対策の一環として、問診表等の提出をしていただきます。ご協力いただけなかった場合、研修会への参加をお断りします。また、マスクの着用・手洗い/うがい・アルコール消毒・検温に必ずご協力ください。
  6. 研修会前日までに新型コロナウイルス感染が発覚した場合(濃厚接触も含む)や、当日の検温で発熱が確認された場合は、研修会への参加は認めません。
  7. 皆さんが研修会中に疾病、障害、その他事由により、医師の診断または加療を必要とすると当財団が判断した場合は、研修会の円滑な実施を図るため必要な措置をとらせていただきます。
  8. このプログラムは研修会であり、ホームステイや地域交流を通じて日本文化を理解していただくための研修会です。観光目的での参加、主催者の指示に従わない場合は、補助金の返金を請求すると共に、研修会の途中でもお帰りいただくことがあります。なお、帰る際の交通費は自己負担となります。
  9. このプログラムは研修会なので課題が出ます。この課題を当財団が指定する期限内に提出しない場合は、補助金の返金を請求いたします。
  10. みなさんの個人情報(氏名・国籍・学校名)、個人写真、研修会中に撮影した写真、課題作文等は、当財団ホームページ・出版物等に掲載させていただきます。
1〜10 について了承の場合、下記にチェックしお申し込みください。
私は、このプログラムの目的を十分に理解し、主催者の指示に従い積極的に研修会活動に協力することを誓うとともに、期間中の事故によるいかなる損 傷や障害に対して、主催者に一切の責任がないことを承認し、ここに同意致します。
上記お申込み条件について同意します

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